类癌

　　（carcinoid）亦称为类癌瘤（carcinoid tumor），是起源于胃肠道及其他器官嗜铬细胞的一组肿瘤，其临床表现、组织化学及生化特征因发生部位的不同而有所差异。这类肿瘤能分泌5-（血清素）、激肽原、组织胺等多种具有生物学活性的因子，导致血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，统称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。

　　目前，该病症的确切病因尚不清楚。类癌瘤属于apud细胞瘤，即能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤。它们通过增加靶细胞的环腺甙单磷酸盐起作用，能分泌包括血清素（5-羟色胺）、胰舒血管素和组织胺在内的多种具有强烈生理活性的物质。此外，有的类癌瘤还能分泌其他肽类激素，如促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、促性腺激素、胰岛素等。导致类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，而组织胺也起到部分作用。

　　血清素对周围血管和肺血管有直接收缩作用，对支气管也有强烈的收缩作用，并能刺激胃肠道节前迷走神经和神经节细胞，增强胃肠蠕动并增加分泌。缓激肽则具有强烈的扩血管作用，某些类癌瘤特别是能产生大量缓激肽和组胺等血管活性物质的肿瘤，可能导致这一效应。此外，循环中血清素水平升高还可能引起心内膜纤维化。

　　正常情况下，食物中摄入的色氨酸仅约2%被用于合成5-羟色胺（5-ht），其余98%则进入其他代谢途径。但在类癌综合征患者中，高达60%的色氨酸可能被瘤细胞摄取，导致5-ht合成增加，而烟酸合成减少。这些被瘤细胞摄取的色氨酸在色氨酸羟化酶的作用下转化为5-（5-htp），再经多巴转化为5-ht，部分储存在瘤细胞的分泌颗粒中，其余部分直接进入血液。在血液中游离的5-ht大部分通过肝、肺、脑中的单胺氧化酶（mao）降解为5-羟吲哚乙酸（5-hiaa），并从尿中排出。中肠系统的类癌患者血清中5-ht水平升高，尿中5-hiaa排出增加，这是典型的类癌综合征表现，此类患者约占类癌综合征病例的75%以上。前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，无法将5-htp转化为5-ht，因此5-htp直接释放入血，导致患者血清内5-htp水平升高而5-ht不升高。这类患者尿中5-htp及5-ht排出增加，而5-hiaa增加不明显，属于不典型类癌综合征。

　　超过90%的类癌瘤发生在胃肠道，主要见于阑尾、末端回肠和直肠，少数发生在结肠、胃、十二指肠、mckel憩室以及胆道、、性腺、肺和支气管等。不同种族的人群类癌的好发部位可能存在差异。例如，在日本，胃、十二指肠和结肠的类癌较欧美更为常见，而小肠类癌则较少见，这可能与日本人和欧美人各脏器中嗜铬细胞分布的不同有关。

　　godwin综合分析了2837例类癌病例发现，85.5%的病例分布于胃肠道内。胃肠道外的发病部位包括支气管、肺、头、肝、胰、子宫颈、腮腺、尿道等甚至睾丸或卵巢等。orloff综合文献中的3000例胃肠道类癌分布显示，阑尾占47.0%、回肠占27.5%、直肠占17.0%、胃占2.5%、结肠占2.0%、空肠占1.5%、十二指肠占1.3%、meckel憩室占1.0%，胆囊占0.2%。以阑尾最多见，阑尾、回肠和直肠三者占全部胃肠道类癌的90%以上。

　　典型的胃肠道类癌表现为细小的黄色或灰色粘膜下结节样肿块，可为单发或多发，粘膜表面多完整，形态多样，包括结节状、息肉样或环状等。少数瘤体表面可形成溃疡，外观酷似腺癌。一部分患者可能同时存在多源性类癌瘤。回肠类癌通常多发，瘤体较小，直径多在1.5cm左右。国内一组统计显示，78例直肠类癌均位于直肠10cm以下范围，瘤体大小多在0.2～2.5cm之间，形似息肉但无蒂。切面观呈灰白或灰黄色，质硬且边界清楚。

　　显微镜下观察显示类癌细胞呈方形、柱状、多边形或圆形。细胞核均匀一致且很少有核分裂相内含有嗜酸性颗粒。根据电子显微镜观察不同部位胃肠道类癌细胞内颗粒形态与组织化学表现各异。小肠类癌细胞内含有较大且多形的颗粒银染色反应阳性为亲银性；胃类癌细胞颗粒呈圆形银染色反应时需加入外源性还原剂才呈阳性反应为嗜银性；直肠类癌细胞颗粒较大且圆形均匀一致亲银和嗜银的染色反应均阴性为无反应性。

　　根据soga等人的分类方法类癌的组织学结构特点可归纳为五型：a型为类癌细胞聚成结节性实性巢团细胞大致圆形排列不规则呈索状侵入周围多见于起源中肠系统的类癌是最典型的一型；b型为瘤细胞呈小状结构排列成一层如壳状细胞核在周边部分排列整齐如栅状或条带状多见于起源于前肠系统的类癌；c型为方型细胞排列成腺体状但其中无空腔或成玫瑰花型；d型为瘤细胞形状不规则排列不规则成大片髓样结构c型及d型多见于起源于后肠系统的类癌；e型为上述四型的各种混合型。

　　类癌的不典型增生和核分裂相均不明显一般难以从细胞形态判断其恶性程度。可以参考以下指标：①类癌的大小综合843例手术资料最大直径在1cm以下者90％～100％表现为良性病程1～2cm之间者30％～50％有转移直径＞2cm者80％～100％有转移；②浸润程度据统计已侵犯胃肠道肌层的类癌90％发生转移；③生长部位阑尾类癌几乎都呈良性病程即使已浸润至浆膜发生转移仍较少见（＜2％）。小肠类癌的转移率为30％结肠为38％。十二指肠和胃的恶性类癌比小肠少见。

　　类癌的转移途径包括直接浸润生长穿透浆膜至周围组织内以及淋巴转移或血行转移。偶见无局部淋巴结转移而直接发生血行转移的报道。血行转移以肝最多见也可转移至骨、肺及脑其他少见转移部位包括卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺等甚至有转移入乳腺的报道与原发乳腺癌极为相似。

　　类癌细胞起源于apud细胞系统中的肠嗜铬细胞（又名kulchitsky细胞）此类细胞来源于胚胎神经嵴广泛分布于消化道具有嗜铬亲银的颗粒能产生多种肽胺类激素近年来随着免疫组织化学技术的进展已使多种激素在组织切片上得到证实。类癌综合征是由于血清素和多种血管活性物质经肝脏形成代谢产物经血进入肺和心脏导致肺动脉和心内膜下纤维组织增生约半数病例伴有右心瓣膜病变包括及三尖瓣增厚、缩短、僵硬、粘连等左心内膜下弹性纤维内层有局灶性或弥漫性纤维增生等心脏病变尤以左心肺动脉三尖瓣主动脉瓣纤维化更为多见。

　　由于类癌瘤缺乏特殊征象诊断颇为困难临床上往往被忽略或误诊为阑尾炎、、肠癌等疾病。当类癌瘤出现类癌综合征时诊断较易典型表现为皮肤潮红腹泻腹痛哮喘右心瓣膜病变和肝肿大等血清5-HT含量增加和尿中5-HIAA排出增多对诊断有意义如超过261.5～523μmol/24h即可确诊肿瘤的组织学检查可获确诊。

　　对于类癌的原发部位及是否有转移需根据病情选择以下检查：①消化道内镜检查及活检；②支气管镜检查可确定位于支气管的类癌；③选择性血管造影对肠道类癌有帮助；④B超或CT检查可了解类癌肝转移情况；⑤直肠指诊和有助于直肠类癌的诊断。（一）手术治疗手术切除原发病灶是最有效的治疗方法早期手术效果尤好即使发生转移切除大的原发病灶也能减轻和消除症状阑尾类癌瘤转移少见一般认为仅作单纯阑尾切除即已足够当肉眼下有明显转移肿瘤直径超过2cm者方考虑作扩大根治手术小肠类癌恶变率高应积极作根治术小的无症状性直肠类癌可作局部切除Orloff报告直径超过1cm的直肠类癌易播散到区域淋巴结而直径小于1cm者病变一般不超过根治性手术只限于直径超过2cm侵犯肌层或局部切除后复发者胃十二指肠类癌瘤如果直径小于1cm者可作局部切除如超过1cm者应作部分胃切除和网膜切除十二指肠第二、三段类癌瘤可能需要作胰十二指肠切除但此手术死亡率甚高应慎重掌握当有肝脏转移灶时最好的姑息治疗是肝叶切除或转移瘤切除有报告切除肝内大的孤立转移灶后症状明显缓解尿中5-HIAA明显下降且生存多年不能手术切除时可作肝动脉插管栓塞或灌注治疗。（二）内科治疗主要针对类癌瘤所释放的不同血管活性物质以及对症处理和支持疗法包括抑制血清素合成或拮抗血清素效应的药物以及针对激肽释放酶和其他相关酶的药物的应用。（三）化学治疗阿霉素（adriamycin）或5-Fu各有一定有效率链脲霉素（streptozotocin）与5-Fu联合应用可取得更高有效率近年来有报道使用α-干扰素治疗可缓解类癌综合征的症状。（四）支持疗法强调营养支持补充蛋白质和维生素避免诱发皮肤潮红和腹泻的食物如牛奶制品蛋类等。